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西暦 日 
例)1980年10月21日
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鍼灸治療、相談のご希望:(※)

 

ご予約希望日時:(※)

西暦

 




 

ご予約希望日は、土・日・祝祭日を避けて、
3日以降の日付をご指定下さい。

 

初めての方は、主に改善したい症状等をご記入ください。

 

東西薬局グループの他店舗をご利用でしたら、チェックして下さい。



 

その他:ご要望等ありましたら、ご記入ください。

 

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